재난적의료비 지급신청

■ 업무개요

▶ 재난적의료비 지급신청

접수한 지급신청서 수기 결재(팀장 전결)

1) 재난적의료비 지원을 받으려는 지원대상자는

「① 의료기관 등*에서 입원 진료를 받는 경우(모든 질환 적용)② 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상)으로 의료기관 등에서 외래 진료를 받은 경우③ 그 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀‧필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우」 정하는 절차에 따라 지급신청

* 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소‧보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

2) 최종 진료(퇴원) 후 지급신청함. 다만, 입원 중인 사람이 지원금액을 ‘의료기관 등에 직접 지급 및 지원대상자 확인’을 신청하는 경우 공단의 확인 절차를 거쳐 의료기관 등이 지급 요청

※ 다만, 민간보험 가입자, 재난적의료비지원위원회 심사대상(유형4 제외), 지급신청 이전에 사망한 경우 등은 입원 중 신청이 불가함

 

▶  지급여부 결정 및 결과 통보

1) 공단은 환자가 지원대상자에 해당하는지 소득‧재산, 의료비 부담수준 등을 확인하여 지급 여부를 결정하고, 그 결과를 해당 신청인에게 통보함

※ 의료비 부담기준을 초과하거나, 질환특성 상 지원여부 판단이 필요한 경우 등 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 개별심사를 통해 선별‧추가 지원

2) 의료기관 등에 직접 지급할 것을 요청하는 경우 신청 받은 날부터 3일(영 제7조제1항제3호*에 해당하는 경우에는 7일) 이내에 지원대상 여부를 신청인과 해당 의료기관 등에 통보함

* 영 제7조제1항제3호 “그 밖에 소득, 재산 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 사람”(고시 ‘별표 3’ 참조)

※ 처리기간 계산 시 3일 이내(토·공휴일 제외), 7일 이내(토·공휴일 포함)

 

▶지원금액지급

1) 의료급여 본인부담 보상금제도‧본인부담상한제와 건강보험 본인부담상한제 적용을 받지 않는 항목[예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료, 전액본인부담▶금]의 법정본인부담금과 비급여를 합산한 금액(지원제외항목 제외)의 50~80%*를 연간 3천만 원 범위 내에서 지원

* 재난적의료비 지원 비율(고시 ‘별표 4’ 참조)

※ 다만, 다른 법령에 따라 국가‧지방자치단체의 의료비 지원금 또는 민간보험 수령금이 있는 경우에는 그 금액을 제외하고 지원금액을 산정함

2) 지원대상자가 의료기관 등에게 직접 지급할 것을 신청한 경우에는 의료기관 등에게 직접 지급 가능함

 

■ 지급신청

▶개요

1) 환자 또는 그 대리인은 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말한다)의 다음 날부터 180일 이내에 지급신청 구비서류를 갖추어 공단 지사에 지급신청을 할 수 있으며, 공단은 소득‧재산, 의료비 부담수준 등을 고려하여 지급여부 결정 후 지급

2) 다만, 입원 중 소득‧재산 기준과 의료비 부담수준을 충족하는 경우 공단에 의료비 지원을 신청할 수 있고(60쪽 ‘3. 지급신청과 지원금액 청구를 별도로 하는 경우’ 참조),

○ 공단에서 지원대상자 결정 통보서를 받은 환자가 입원한 의료기관 등*은 퇴원 후 최종 진료비 영수증 등 구비서류를 첨부하여 직접 지급요청

* 환자가 의료기관 등에 직접 지급할 것을 신청 가능

 

▶지급 신청할 수 있는 사람

1) 신청인: 환자 또는 대리인이 지급신청

<대리인의 유형>			… 대리인은 위임장을 반드시 제출해야 함
① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자, 이웃 등 ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 - 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ③ 의료기관 (의료)사회복지사: 의료기관 재직증명서 등 - 다만, 의료기관 내 사회복지사가 없을 경우, 의료기관 원무과나 행정부서에 근무하거나 이와 관련된 업무를 하는 자

 

▶ 지급신청 장소: 국민건강보험공단 전국 지사

 

▶ 지급신청 기한

1) 입원진료는 퇴원일의 다음 날부터 180일(토‧공휴일 포함) 이내

※ 퇴원일 불산입, 퇴원일의 다음날부터 기산일 산정, 종료일이 토‧공휴일인 경우 그 다음날까지 신청‧청구할 수 있음

가) 외래진료는 최종 진료일의 다음날부터 180일 이내(영수증 기준)

나) 심사평가원 응급의료비 대불금 이용자: 응급의료비 대불금 완납 후 지급신청

※ 신청인 스스로 완납증명서 등 제출, 담당자는 중복수급 확인되기 전까지 지급이 불가함을 신청인에게 안내

2) 지급신청 기한 경과에 대한 귀책사유가 공단에 있는 경우로 확인되면 예외 인정

3) 신청인은 신청기한 내 재난적의료비 지급신청서(별지 제1호 서식) 및 그에 따른 첨부 서류 등을 갖추어서 공단 지사에 제출

○ 다만, 신청기한 마지막 날(퇴원일 다음날부터 180일째 등)인 경우 재난적의료비 지급신청서를 먼저 받은 후 등록(가신청)하되, 구비 서류의 제출은 빠른 시일 내 기일을 정하여 요구하여 30일 이내에 지급여부를 결정 통보하고, 제출된 서류의 미비 등 보완이 필요한 경우 또는 개별심사가 필요한 경우는 가 신청한 날부터 60일 이내에 지급여부를 통보 할 수 있다.

※ 신청인이 정당한 사유 없이 이를 거부‧방해‧기피하는 경우 가신청일로부터 60일 이내에 부지급 통보 처리

▶ 지급신청 방법

1) 방문신청을 원칙으로 하며 부득이한 경우 우편 또는 FAX 신청

2) 공단 지사는 질환, 진단서, 가족관계증명서, 각종 동의서 등 증빙서류 등을 반드시 확인하여 신청서 접수‧처리하고, 만약 지급 신청인의 자격(질환 등) 증빙서류 미비 등 서류보완이 필요한 경우 기일을 정하여 서류 제출 요구하고 정당한 사유 없이 이를 거부‧방해‧기피하거나 기일 내 제출하지 않는 경우 60일 이내에 지급신청자에게 부지급 통보

3) 신청 방법별 신청일

가) 방문신청: 지급신청서와 구비서류를 공단 지사에 제출한 날

나) 우편신청: 지급신청서와 구비서류가 동봉된 우편물이 공단 지사에 도착한 날

다) 팩스신청: 지급신청서와 구비서류가 공단 팩스에 도착한 날

※ 신청 접수에 필요한 자격과 구비서류가 요건을 충족한 경우에 한함.

4) 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 시행규칙에 따른 법정 서식은 원본 제출이 원칙이나 팩스, 이메일 신청‧접수 가능

※ 단, 위임장, 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서, 재난적의료비 지원금 상속대표 합의동의서, 인우보증서는 원본 제출

 

▶ 상담 및 신청 협조

○ 공단 지사는 지원대상자 발굴 및 의료비 지원안내를 위하여 지방자치단체, 의료기관의 의료사회복지팀 등 유관기관에 의료비 지급신청을 위한 상담 및 안내 등을 협조‧요청할 수 있음