재난적 의료비 지원 및 제외 항목

■  지원항목

○ 예비급여·선별급여의 법정본인부담금, 전액본인부담금과 비급여 항목을 포함한 의료비(양‧한방 협진료 포함)

가) 진료비 영수증(양‧한방 협진료 포함 영수증)

나) 의료비 관련 약제비(의사소견서 첨부*)

○ 지원대상 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀‧필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우

* 처방전 등에 의사소견이 있는 경우에는 첨부 불필요

다) 치료목적상 필요한 의약품을 원외처방전을 발행하여 투여한 경우

○ 입원 중인 환자가 치료목적상 필요한 의약품을 원외처방전을 발행하여 투여한 경우 지원

※ 지사에서 의사소견서 등으로 치료목적 상 투여가 확인되면 본부에 지급의뢰하고, 확인이 어려운 경우 재난적의료비지원위원회에 의뢰

라) 장기이식이 이루어진 경우 공여자 진료비용 및 검사비 등

(1) 환자가 이식 관련 최종 정산금액을 기재한 객관적 증빙서류를 첨부하여 신청한 경우에 한하여 지급

※ 구급차 이송처치료는 진료비영수증 세부내역에 기재된 금액을 지원하되, 별도 제출 시 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별표3에 따라 지원

※ 조혈모세포 이송비, 구득료 등 지원

(2) 증빙서류(예시)

○ 장기이식 이루어진 사실이 확인되는 진단서

○ 공여자의 진료비가 포함된 진료비 납부영수증 및 세부내역

※ 이식용(적출술)과 이식술이 각각 확인되는 진료비 세부내역 등

○ 장기이식센터 이용에 따른 입금‧송금내역(해당자)

■  지원제외 항목

가) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2(비급여 대상) 제1호부터 제3호에 해당하는 항목

(1) (제1호) 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 행위‧약제 및 치료재료

(2) (제2호) 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 행위‧약제 및 치료재료

(3) (제3호) 예방진료로서 질병‧부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 행위‧약제 및 치료재료

나) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2(비급여 대상) 제4호 중 라목, 마목, 바목, 자목, 파목에 해당하는 항목

(1) (라목) 건강보험법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보조기기를 제외한 보조기‧보청기‧안경 또는 콘택트렌즈 등 보조기기

(2) (마목) 친자확인을 위한 진단

(3) (바목) 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함)

※ 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 지원대상에 포함

(4) (자목) 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제

(5) (파목) 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류 중독자의 치료보호에 소요되는 비용

다) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2(비급여 대상) 제7호에 해당하는 항목

(1) (가목) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법

(2) (나목) 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

라) 특정 질환에만 임상효과가 있고 대체진료와의 비용편차가 큰 치료법

(1) 다빈치 로봇수술

※ 특정 질환 수술에만 임상 효과가 있고, 진료비용 편차가 크고 대체 진료 존재

(2) HIFU(고강도초음파집속술)

※ 개복수술에 비해 비용 효과성이 없으므로 지원 제외

(3) 방사선 온열치료

※ 다만, 항암 치료의 경우 방사선 온열치료(분류번호 도272, 코드 HZ272)와 병용 시 암 조직의 크기가 축소한다는 연구결과가 존재하여 진행성 암환자의 경우 의사 소견서 첨부 시 지원

마) 기타 지원취지에 부합하지 않는 비용

(1) 요양병원에서 발생한 의료비(급여항목도 포함)

※ 다만, ADL이 11점 이상이면서 혼수, 중심정맥영양, 인공호흡기 중 하나 이상에 해당하는 의료최고도 환자의 경우 의사소견서 첨부 시 재난적의료비지원위원회 심의를 통해 인정 가능(의료최고도는 ‘진료비 상세내역서’를 통해 확인 가능)

(2) 특실 및 1인실 비용

※ 다만, 감염예방을 위한 1인실 사용이 불가피함을 증빙서류(의사소견서 등)를 통해 소명된 경우 지원대상에 포함(재난적의료비지원위원회 심의대상 아님)

(3) 도수치료‧증식치료‧추나요법(급여적용된 추나요법은 지원 항목)

(4) 제증명 수수료, 보호자 식대, 간병비, 교통비, 전화사용료 등

※ 다만, 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료기관 구급차를 이용하여 이송된 경우에는 교통비 지원

(5) 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비

※ 단, ‘한국의료기기안전정보원’을 통해 공급받은 희소‧\‧긴급도입 필요 의료기기를 구입하여 의료비가 발생한 경우는 지원

(6) 국내 의료기관이 아닌 외부기관에 의뢰한 검사비나 국외기관에 재의뢰한 검사비용

※ 「건강검진 실시기준」(보건복지부 고시 제2018-264호, 2018.12.19.)의 부록「국가건강검진의 검체검사 위탁에 관한 관리 기준」에 의한 검사는 인정

(7) 외국의 의료기관에서 발생한 의료비

(8) 의료기관 등에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 의료비

(9) 간이영수증(수기용)으로 발급받은 의료비

(10) 그 밖에 보건복지부장관이 재난적의료비 지원 필요성이 적다고 인정하는 항목에 대한 비용

 

6. 기타 유의사항

○ 환자가 사망한 경우에도 지원기준 충족 시 지원