2023년 본인부담상한제 예정액(요양병원 포함)

■  관련근거

국민건강보험법 시행령 제19조 제4항(별표 3 요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액)

 

2023년 소득분위별 개인별 본인부담상한액(단위: 만 원)

연도	연평균 건강보험료 분위(저소득  →  고소득)
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2022년도	83	103	155	289	360	443	598
요양병원 120일 초과 입원	128	160	217
2023년도	동일	동일	동일	동일	414	497	780
요양병원 120일 초과 입원	동일	동일	동일	375	538	646	1014

■  적용기간  :  2023.1.1. ~ 2023.12.31.(당해년도 동일 요양기관 진료일 기준)

■  적용방법 

▶ 상한제 사전급여: 동일 요양기관에서 연간 본인부담금 총액(비급여, 선별급여 제외)이 780만 원을 넘을 경우 진료받은 사람은 780만 원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급 받음

▶ 상한제 사후환급: 동일 요양기관에서 연간 본인부담금 총액(비급여, 선별급여 제외)이 780만 원을 넘고 사전급여를 받지않은 경우 그 초과액을 공단이 환급

     - 본인부담상한액 산정 전('24년 7월): 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 780만 원을 넘을 경우 그 초과액을 지급

     - 본인부담상한액 산정 후('24년 8월): '22년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액(780만 원)과의 차액을           정산 지급

■  본인부담상한액 적용방법 신청

▶상한제 사전급여 적용방법 신청

요양기관에 최초 입원시 본인부담상한액 사전적용 신청을 한 경우 적용받을 수 있다. 

사전급여는 연간 동일 요양기관에서 진료기간동안 비급여와 선별급여비용을 제외한 본인부담액이 10분위에 해당하는 경우,  환자는 최고 10분위 상한액까지 납부하고 10분위 상한액을 초과한 진료비는 본인부담을 시키지 않고, 요양기관이 국민건강보험공단에 청구 후 지급받는 것이다.

▶ 상한제 사후환급 적용방법 신청

요양기관에 최초 입원시 본인부담상한액 사후적용 신청을 한 경우 적용받을 수 있다.

사후환급은 연간 동일 요양기관에서 진료기간동안 비급여와 선별급여비용을 제외한 본인부담액이 최고 10분위 상한액에 해당되었으나 사전급여 적용방법으로 신청을 하지 않은 경우, 본인부담 진료비를 요양기관에 납부한다. 

국민건강보험공단은 요양기관이 청구 한 요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액에 대하여 소득분위별 상한액을 산정한 후 초과된 금액만큼을 환자에게 직접 지급하는 방식이다.

 

■  본인부담상한액 적용방법 예시

▶ 본인부담상한제 사전급여 적용방법으로 신청하였다 하더라도 기준 미충족시는 사후환급 적용대상으로 변경된다.

→  A의료기관에서 2022년 10월 부터 12월 31일까지 비급여와 선별급여비용을 제외한 입원 본인부담 진료비 580만 원을  납부하고 2023년 2월 퇴원시 400만 원을 납부하여야 합니다. (당해년도 적용기준 미충족)

→  A의료기관에서 2023년 1월 부터 6월 30일 퇴원 시 까지 비급여와 선별급여비용을 제외한 입원 본인부담 진료비 580만 원을  납부하고, B의료기관에서2023년 7월 부터 12월 31일 까지 비급여와 선별급여비용을 제외한 입원 본인부담 진료비 400만 원을 납부하여야 합니다. (동일의료기관 적용기준 미충족)

▶본인부담상한제 적용방법에서 사전급여↔사후환급 적용방법은 변경이 가능하다.

예를 들어 A의료기관에서 2022년 최초 입원 시는 본인부담상한제 사후환급 적용방법으로 신청하였으나, 장기입원 대상으로 계속 입원하게 된 경우 등으로 입원 본인부담 진료비가 부담되어 사전급여 적용방법으로 변경하였다.

→ 연도별 변경가능: 2022사후환급 ↔ 2023사전급여

→ 연중 변경 가능: 2022년 1월 사후환급 ↔ 2022년 7월 사전급여

단, 의료기관에서 사용하는 전산프로그램의 지원 기능 등에 따라 변경신청 가능여부를 미리 확인하여야 한다.

 

■  요양병원 본인부담상한제 적용방법 변경안내

2020년 1월 1일부터 요양병원의 경우 본인부담상한제 사전급여가 아닌 환자에게 직접 지급하도록 변경되었다. 이에 따라 비급여와 선별급여비용을 제외한 입원 본인부담 진료비를 요양병원에 납부하고, 국민건강보험공단은 요양병원이 청구 한 요양급여비용 중 본인이 부담하는초과액을 환자에게 월 단위로 안내하고, 진료 월로부터 3~5개월 후 직접 지급하고 있다.