2023년 심사 사후관리 업무 안내

■ 심사 사후관리 정의

〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다.

〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다.

■ 법적근거

〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것

③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다.

3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항

5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

■ 심사 사후관리 항목

순번	점검유형 (항목수)	점검 항목
1	연⋅월 단위 등 누적점검 (12항목)	골밀도검사 산정횟수 점검
2		베일리영아발달측정 산정횟수 점검
3		비자극검사 산정횟수 점검
4		당화알부민 검사 산정횟수 점검
5		부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검
6		비타민 D검사 산정횟수 점검
7		신경인지기능검사 산정횟수 점검
8		심장재활 산정횟수 점검
9		인지행동치료 산정횟수 점검
10		치과임플란트 단계별 중복청구 점검
11		치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검
12		헤모글로빈A1c 검사 산정횟수 점검
13	요양기관 간 연계 점검 (8항목)	복수면허인 진찰료 중복점검
14		약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검
15		약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검
16		원외처방약제비 미연계건 사후연계
17		원외처방약제비 미연계건 추가연계
18		위탁진료 중복점검
19		의과･한의과 협진 중복점검
20		처방･조제 상이내역 점검
21	중복 점검 (3항목)	동일성분 의약품 중복점검
22		입원진료비 중복점검
23		자보․건보 중복점검
24	청구오류 점검 (5항목)	경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검
25		외용제 약국 청구착오 점검
26		응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검
27		의과 청구착오 재점검
28		항목별 재점검(15항목)
29	기타(1항목)	차상위 본인부담금 미경감자 사후관리

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