재난적의료비 지급신청 구비서류

※ 지급신청 시 제출한 구비서류 외에 추가확인이 필요한 경우 관련 서류 제출 요청이 가능하며, 재난적의료비 지원 관련 제출서류는 일체 반환하지 않음. 다만, 접수단계에서 신청인이 원본서류 반환을 요구하는 경우에 지사 담당자 확인절차를 거쳐 사본 징구 후 원본 반환이 가능함

 

1) 재난적의료비 지급신청서 1부

2) 개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서 1부(환자용, 가구원용 각각 제출)

가) 기초생활수급자·차상위계층은 환자용 1부만 제출

나) 사망한 환자, 의식불명 등 개인정보제공동의가 어려운 경우 환자용 개인정보제공동의서 제출 생략 … 의식불명 등 환자의 경우 의사소견서 첨부

※ 공단의 자료와 실제 소득‧재산이 다르다고 주장하는 경우에는 이를 입증할 수 있는 자료 제출(소득 및 재산 관계 서류 지참하여 공단 해당부서로 안내)

3) 가족관계증명서(상세) 1부 … 환자 기준

○ 외국인 지원대상자는 대한민국 국민인 배우자, 자녀를 기준으로 본인이 발급 신청 가능(환자의 가구원수 등 확인 필요)

 

 

4) 대리인 위임장 1부

대리인	공통 제출서류	추가 사항
가족, 친족	① 대리인의 신분증(제시) ② 위임자(환자)의 신분증 사본 ③ 대리인 위임장	위임자(환자)와 대리인의 관계가 공단 전산에서 확인되는 경우 위임자의 신분증은 생략가능
이해관계인, 의료기관 사회복지사, 시군구 사회복지공무원	① 대리인의 신분증 ② 위임자(환자)의 신분증 사본 ③ 대리인 위임장	위임여부 유선확인(환자 본인에게 확인이 불가능한 경우 위임자의 가족에게 유선확인) ※ 위임자의 가족이 없는 경우 친족 유선 확인

가) 대리인 위임장 생략 가능한 경우

(1) 환자가 의식불명 등 상태로 환자의 가족 또는 이해관계인 등이 신청할 때

※ 의식불명, 중증의 질환‧부상 등 자필서명 할 수 없는 경우는 의사소견서 첨부

(2) 환자가 만 14세미만(위임자)인 경우 환자의 법정대리인이 신청할 때

5) 진단서 1부

가) 진단서 발급이 곤란한 경우에 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류(진료사실확인서 등)도 제출 가능

나) 중증외상의 경우 ① 손상중증도점수(ISS)가 15점 이상에 해당하는 중증외상으로 입원 진료를 받은 사실을 확인할 수 있는 증빙 서류(진단서 등) ② 전원이나 외래진료의 경우 동일 중증외상의 연속적인 치료과정임을 증명할 수 있는 서류(의사소견서 등)

6) 입(퇴)원 확인서(통원확인서) … 입원 개시일(외래일자) 확인

7) 진료비(약제비) 계산서‧영수증

가) 중간계산서 청구는 불가

※ 중간계산서를 통한 지급신청은 원칙적으로 불가능하지만, 예외적으로 지원기준에 따라 산정한 지원금액이 지원상한금액(연간 3천만 원)을 초과하거나, 지원상한일수(질환별 연간 180일)를 초과한 경우 환자(또는 대리인)의 선택으로 이미 납부한 중간계산서를 통해 구분산정하여 지급신청 가능

나) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별지 제6호, 제7호, 제8호, 제9호, 제12호 서식 사용(진료비)

다) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별지 제10호, 11호 서식 사용(약제비)

라) 하나의 입원 기간 중 동일 병원 내에서 진료과별로 영수증이 발행된 경우 구분산정하지 않고 합산 가능(영수증은 개별입력)

※ 대표 병원 명칭은 동일하나 양한방 간 전환 시는 퇴원과 입원 절차를 거치는 경우로서 전과로 볼 수 없음. 다만, 「의료법」 제3조제2항제3호가목의 ‘병원’과 같은 법 같은 호의 마목의 ‘종합병원’ 과 「의료법」 제3조제2항제3호다목의 ‘한방병원’과의 협진이 이루어진 경우 협진 진료비는 인정함

8) 진료비 영수증에 대한 전체 세부내역(비급여 포함)

9) 처방전: 원외처방전이 있는 해당 자

10) 약제비 영수증 등 1부

가) 입원 중인 희귀질환자 등이 원외처방전으로 한국희귀‧필수의약품센터 등을 통해 약품을 구입한 경우(해당자에 한함)

나) 해당 구입처로부터 발급받은 약제비 영수증 등 제출

11) 의사소견서 1부

※ 중증외상의 경우 ① 손상중증도점수(ISS)가 15점 이상에 해당하는 중증외상으로 입원 진료를 받은 사실을 확인할 수 있는 증빙 서류(진단서 등) ② 전원이나 외래진료의 경우 동일 중증외상의 연속적인 치료과정임을 증명할 수 있는 서류(의사소견서 등)

12) 원외처방전(입원 중 희귀질환자 등 해당자)

13) 환자 본인 계좌 통장 사본* 1부 … 전산조회로 갈음 가능

* 「국민기초생활 보장법」 제35조, 「국민건강보험법」 제56조의2 등에 따른 압류방지통장(행복지킴이 통장)의 경우 사본 제출

※ 가족이 환자명의 통장개설 시 구비서류: 대리인 신분증, 주민등록등본 또는 가족관계증명서, 도장(통장인감용)

가) 만 19세미만 미성년자인 경우 주민등록등본과 가족관계증명서 등으로 확인되는 보호자에게 지급 가능

나) 환자가 사망한 경우 부양의무자(「민법」 상 상속순위)의 계좌로 지급가능

※ 「민법」 상 상속순위에 따라 청구‧지급하되, 다만 동 순위의 가족구성원이 다수이면서 구성원별 청구 등으로 다툼의 소지가 예상될 경우 ‘재난적의료비 지원금 상속대표 합의동의서’ 작성하여 민원이 발생하지 않도록 처리하여야 함

(1) 다수의 경우 상속대표자를 선정 후 지급

(2) 동 순위 가족구성원들의 확인 서명이 기재된 ‘재난적의료비 지원금 상속대표 합의동의서’ 작성하여 처리 … 직권말소, 실종 등의 사유로 작성이 어려운 경우 해당 증빙서류(실종사실확인서 등) 첨부

※ 공단 전산으로 직권말소 확인되는 경우 화면 출력 첨부

(3) 사망 시 상속 우선순위 대상자 있음에도 후순위 대상자가 지원금을 수령하고자 할 경우 상속대표 합의동의서 징구

< 환자가 사망한 경우 지급계좌변경 증빙서류 >
수령대상	부양의무자	이해관계인 (가족에 포함되지 않는 경우)
증빙서류	① 사망이 확인되는 자료(사망진단서 등) ② 지급계좌변경신청서 ③ 대리인의 신분증 ④ 수령인의 신분증	지원불가

다) 환자 개인 파산, 압류 등으로 불가피하게 지급계좌를 변경하여야 하는 경우 반드시 환자로부터 지급계좌 변경에 대한 확인 및 관련 증빙서류(예금압류통지서, 파산선고 결정문, 법원판결문 등)를 제출받아 환자에게 지급계좌 변경 동의를 확인한 경우에만 변경 처리하여 민원이 발생하지 않도록 하여야 함

< 환자의 파산, 압류 등에 따른 지급계좌변경 증빙서류 >
수령대상	가족	이해관계인 (가족에 포함되지 않는 경우)
증빙서류	① 지급계좌변경신청서 ② 대리인 위임장 ③ 압류 파산 증빙서류 ④ 위임자의 신분증 ⑤ 대리인의 신분증 ⑥ 수령인의 신분증	① 지급계좌변경신청서 ② 대리인 위임장 ③ 압류 파산 증빙서류 ④ 인우보증서(수령인에 대한) ⑤ 인우보증인* 신분증 사본 ⑥ 인우보증인 인감증명 ⑦ 위임자의 신분증 ⑧ 대리인의 신분증 ⑨ 수령인의 신분증 * 인우보증인: 수령인에 대하여 보증하는 자

라) 환자 본인이 지사에 내방하여 신청하는 경우에 한하여「민법」제779조에 해당하는 가족에게 지급 가능. 환자로부터 신분증 및 가족관계증명서 등을 제출받아 가족관계를 확인하고, 지급계좌(변경) 신청서(별지 제12호 서식)를 통해 환자에게 지급계좌 변경 동의를 확인한 경우에만 변경 처리하여야 함

※ 전산으로 가족관계가 확인 되는 경우는 관계 확인 서류 제출 생략

< 환자 본인 내방 시 가족지급 계좌변경 증빙서류 >
수령대상	가족	이해관계인 (가족에 포함되지 않는 경우)
증빙서류	① 지급계좌변경신청서 ② 수진자의 신분증 ③ 가족관계증명서 ④ 수령인의 신분증	지원불가

마) 퇴원한 무의식(의식불명)환자 중 본인계좌 확인이 어려운 경우 환자 가족 중 실제 의료비를 부담한 가족명의 계좌로 지급가능

※ 증빙서류: 무의식 확인서류(의사소견서 등), 의료비부담 확인서류(신용카드, 현금영수증 등)

14) 재난적의료비 지원금액 지급 계좌(변경) 신청서

15) 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부

○ 국가‧지방자치단체의 여타 의료비 지원금 및 기타 법률‧제도에 따른 지원금 또는 민간보험금 등 수령여부 확인

16) 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부

가) 가입 및 지급내역 확인방법

① 한국신용정보원 ‘본인신용정보 열람서비스(크레딧포유)’, 생명보험협회‧손해보험협회의 ‘내보험찾아줌에서 발급한 보험계약 및 지급내역을 확인

※ 실손보험 가입내역은 한국신용정보원으로부터 연계되어 공단 전산에서 확인 가능

② 위의 ①의 방법으로 보험계약 및 지급정보가 확인되지 않을 경우 신청‧청구 시 ‘타 의료비 지원금 수령내역 신고서’를 작성하고 추후 민간보험 가입 및 지급내역 확인 시 지원금액에 대해 환수 조치될 수 있음을 반드시 고지

※ 가구원 중 교직원이 있는 경우 교직원공제회 보험가입여부 및 지급내역을 반드시 확인하고 기타 우체국, 수협, 신협, 새마을금고 등 보험(공제)상품의 가입여부는 지급신청자에게 ‘타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서’ 작성 시 확인한 후 작성하도록 안내

 

<민간보험 가입내역 또는 지급내역 확인방법>
			☐ 지급신청자는 한국신용정보원 홈페이지 ‘본인신용정보 열람서비스(크레딧포유)(www.credit4u.or.kr)*’ 또는 한국신용정보원을 내방하여 보험가입(계약) 및 지급내역을 발급받아 제출 * 회원가입 후 조회서비스 이용 가능(최초 1회 본인인증 필요, 이후 조회 시 본인인증 없이 1년간 조회 가능) ※ 2006.6월 이전 정액형 계약내역이 확인 불가, 공제 및 체신관서 보험상품은 2009.10월 이후 조회 가능 ☐ 지급신청자는 생명보험협회 또는 손해보험협회 홈페이지의 ‘본인신용정보 열람서비스내보험찾아줌(ZOOM)(http://cont.insure.or.kr)*’을 통해 보험가입(계약)내역을 조회하여 공단 지사에 신고하고, 본인이 가입한 개별상품에 대한 지급내역을 개별보험사로부터 확인하여 제출 * 본인인증(휴대폰 인증, 공인인증서 인증, IPIN 인증) 후 조회서비스 이용 가능 ※ 보험가입(계약)내역만 조회되고, 지급된 보험금 수령액은 조회 불가. 우체국, 수협, 신협, 새마을금고 등의 보험(공제)상품도 조회 불가 ☐ 상속인 금융거래조회 절차(사망자의 금융거래 내역 조회는 방문신청만 가능) 접수처: 금융감독원, 전 은행(수출입은행, 외은지점제외), 농·수협단위조합, 우체국, 삼성생명 고객프라자, 한화생명 고객센터, KB생명 고객플라자, 교보생명 고객플라자, 삼성화재 고객플라자, 유타증권) ※ 정부24의 ‘안심상속 원스톱서비스’는 사망신고 접수를 담당하는 시청이나 구청, 읍·면·동 주민센터 민원실에서도 접수 가능(단, 사망일이 속한 달의 말일로부터 6개월 이내만 신청이 가능)

17) 재난적의료비 지원금 상속대표 선정동의서(해당자에 한함)

18) 상병발생경위 신고(통보)서(해당자에 한함)

아. 지급신청 종결대상

1) 지원기준에 따라 산정한 금액이 10만원 미만인 경우 지원하지 않음에 유의

2) 재난적의료비 지급신청 이후 지급결정이 통보되기 전에 신청인(환자 또는 대리인)의 취하 요청 등 지급신청 종결 필요 시