재난적 의료비 지원 사업 안내(2023.1.1. 부터 시행)

■  사업목적

질병‧부상 등으로 가구의 부담능력을 넘어서는 의료비가 발생하였을 때, 경제적으로 충분한 치료를 받지 못하는 문제가 발생하지 않도록 건강보험이 보장하지 않는 부분에 대한 의료비를 지원함으로써, 모든 국민의 의료 접근성을 보장하고 건강보호에 이바지하려는 것임

󰠏 국민의료비 부담완화를 위한 건강보험 보장성강화 대책의 일환으로 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 시행(2018.7.1.)

■  관련근거

「재난적의료비 지원에 관한 법률」, 같은 법 시행령, 시행규칙 및 관련 고시

 

■ 지원대상

1) (입원) 모든 질환자 중 지원기준에 해당하는 자

2) (외래) 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상)으로 외래진료를 받은 자 중 지원기준에 해당하는 자 … ‘붙임 1. 지원대상 외래질환’ 참조(78~108쪽)

※ 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상은 본인부담산정특례 등록된 경우에 한하며, 뇌혈관질환(비수술 치료 포함), 심장질환, 중증외상은 78~79쪽 ‘붙임 1. <표 1>’에 해당하는 경우에 한함

 

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■ 지원범위

▶ (지원금액) 의료급여 본인부담 보상금제도‧본인부담상한제 및 건강보험 본인부담상한제 적용을 받지 않는 항목{예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 상급종합병원‧종합병원‧병원‧한방병원‧정신 및 재활 요양병원 일반입원실의 2인실‧3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액(이하 ‘병원 2‧3인실 입원료’라 한다), 전액본인부담금}의 법정본인부담금과 비급여를 합산한 금액(지원제외항목 제외)의 50~80%*를 연간 3천만 원 범위 내에서 지원

* 고시 ‘[별표 4] 재난적의료비 지원 비율’ 참조(179쪽)

※ 의료급여 수급권자의 경우 본인부담 보상금제도, 본인부담상한제 적용받지 않는 ‘노인틀니’까지 지원대상

※ 국가‧지방자치단체의 여타 의료비 지원금 또는 민간보험 수령금이 있는 경우에는그 지원금 또는 수령금을 제외하고 지원금액 산정

▶ (지원상한일수) 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내

■ 지원절차

▶ 최종 진료일(입원진료의 경우 퇴원일)의 다음 날부터 180일 이내에 환자, 대리인(환자의 가족 및 의료기관 종사자 등) 등이 지급신청을 하고 공단은 소득‧재산, 의료비 부담수준 등을 고려하여 지급

▶ 다만, 입원 중인 사람은 그 입원한 의료기관 등이 직접 지원금액을 지급받게 하려는 경우에는 퇴원 3일(영 제7조제1항제3호에 해당하는 경우에는 퇴원 7일) 전까지 지원대상자 확인 신청 후 공단의 지원대상자 결정통보에 따라 의료기관 등이 재난적의료비 지급요청 가능

※ 기초생활수급권자‧차상위계층은 퇴원 3일 전까지, 그 외의 자는 퇴원 7일 전까지 신청

 

■ 적용원칙

▶ 본 사업지침은 2018.1.1. 이후 모든 질환으로 입원진료를 받거나, 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상*, 중증외상**)으로 외래진료를 받은 자 중 2023.1.1. 이후 지원 신청한 자부터 적용함

* 중증화상은 외래진료개시일이 2019.1.14. 이후인 자부터 적용

** 중증외상은 외래진료개시일이 2022.1.1. 이후인 자부터 적용

시행령 개정에 따른 지원 비율 확대 및 지원 한도 상향은 2021.11.1. 이후 신청자부터 적용함

󰠏 제11조의 개정 규정은 이 영 시행 당시 재난적의료비 지급 절차가 진행 중인 사람에 대해서도 적용한다.

 

■ 예외적 적용 기준

▶ 소득구간별 기준중위소득, 건강보험료 및 의료비 부담수준 기준금액(21쪽)과 외래 지원대상질환 확대(중증화상, 중증외상 추가)와 관련한 사항(1쪽 ‘가. 지원대상’ 및 78~79쪽 ‘붙임 1. <표 1>’)은 모든 질환의 입원진료 또는 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상) 외래진료의 진료개시일이 2022.1.1. 이후인 자부터 적용함

1) 입원 또는 외래 진료개시일이 2023.1.1. 이전인 경우 진료개시일에 따라 시범사업(2018.1월~2018.6월), 2018년 본사업(2018.7월~2019.1.13.), 2019년 본사업(2019.1.14.~2019.12월) 또는 2020년 본사업(2020.1월~2020.12월), 2021년 본사업(2021.1월~2021.12월), 2022년 본사업(2022.1월~2022.12월) 소득구간별 기준중위소득, 건강보험료 및 의료비 부담수준 기준금액(22~27쪽) 적용함

2) 중증화상의 외래진료개시일이 2019.1.13. 이전인 경우 개별심사 기준에 따라 지원 여부 결정

3) 중증외상의 외래진료개시일이 2021.12.31. 이전인 경우 개별심사 기준에 따라 지원 여부 결정

※적용예시

① ‘뇌혈관질환’으로 2018.11.5.부터 2019.1.15.까지 입원진료를 받고 퇴원한 건강보험가입자가 본인부담상한제 적용되는 본인부담금을 300만원 부담하여 2019.2.7.에 지원 신청한 경우 - ‘소득구간별 기준중위소득, 건강보험료 및 의료비 부담수준 기준금액’은 2018년 제도화 본사업지침을 적용하여 2018.10월 건강보험료를 기준으로 대상자 여부를 판단하고(입원개시일이 2018.11.5.이므로), 의료비 부담수준 산정 시에는 본인부담상한제 적용되는 법정본인부담금은 2019년 사업지침을 적용하여 300만원 전액 인정(지급신청일이 2019.2.7.이므로) ② ‘중증화상’으로 2018.9.1.부터 2019.3.31.까지 외래진료를 받고 2019.4.30.에 지원 신청한 경우 - ‘중증화상’은 개정 고시 시행일(2019.1.14.) 이후의 외래진료 건들만 외래 합산대상으로 인정되므로 소득요건, 의료비 부담수준 등 지원기준을 충족하더라도 개별심사(3번 유형)를 통해 지원 여부 결정 - 다만, 2019.1.14.부터 2019.3.31.까지의 외래진료비를 합산하면 지원기준을 충족하는 경우에는 2019년 사업지침을 적용하여 해당 진료 건에 대해 지사 결정 가능 ③ ‘중증외상’으로 2021.9.1.부터 2022.2.28.까지 외래진료를 받고 2022.3.31.에 지원 신청한 경우 - ‘중증외상’은 개정 고시 시행일(2022.1.1.) 이후의 외래진료 건들만 외래 합산대상으로 인정되므로 소득요건, 의료비 부담 수준 등 지원기준을 충족하더라도 2022.1.1. 이전 외래진료 건은 개별심사(3번 유형)를 통해 지원 여부 결정 - 다만, 2022.1.1.부터 2022.3.31.까지의 외래진료비를 합산하여 지원기준을 충족하는 경우에는 2022년 사업지침을 적용하여 해당 진료 건에 대해 지사 결정 가능 ※ 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상으로「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 중증외상과 동일한 중증외상의 외래진료에 한함

■ 기관별 담당업무

가. 보건복지부

1) 재난적의료비 지원사업 정책수립

2) 사업운영 모니터링 및 평가

3) 재난적의료비지원정책심의위원회 구성 및 운영

 

나. 국민건강보험공단

1) 재난적의료비 지원사업 실행계획 수립 및 사업운영 등

2) 재난적의료비 지원사업 지침 마련 및 시달

3) 재난적의료비 지원사업 운영조직 구성 및 담당자 교육 등

4) 재난적의료비 지원여부 및 지원내용 결정

5) 이의신청 및 부당이득금 환수 등 사후관리

6) 재난적의료비지원정책심의위원회 운영 지원

7) 재난적의료비지원위원회 구성 및 운영

8) 의료기관 내 (의료)사회복지팀, 시군구 사회복지팀과의 협력을 통해 재난적의료비 지원사업의 홍보‧교육‧지원대상자 발굴

 

다. 의료기관(의료사회복지팀)

○ 재난적의료비 지원대상자 안내(상담)

 

라. 시‧군‧구 등 지방자치단체(사회복지팀)

○ 재난적의료비 지원대상자 안내(상담)