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요양병원

치매치료제 심사기준 및 심사청구서·명세서 세부작성요령(요양병원 포함)

by 심사청구 영프로 2023. 1. 20.
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■ 치매치료제

Donepezil 경구제(품명: 아리셉트정 등),패취제(품명:도네리온패취 등)

Galantamine 경구제(품명:레미닐피알서방캡슐 등)

Rivastigmine제제(품명∶엑셀론캡슐,엑셀론패취 등)

Memantine경구제(품명∶에빅사액 등, 에빅사정 등)

 

■ 치매진단명 4단위세분류(제8차 한국표준질병사인분류표)

▶ F00* 알츠하이머병에서의 치매(G30.-†)

▶ G30 알츠하이머병

▶ G20 파킨슨병

 

■ 치매치료제 심사기준

1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가

     부담토록 함

2. 가), 나) 조건을 동시에 충족하는

     알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 치매증상

          가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 각 약제별 심사기준 참고

          나) 치매척도검사

                    (1) CDR(Clinical Dementia Rating) 각 약제별 심사기준 참고 또는

                    (2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 각 약제별 심사기준 참고

 

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■ 요양병원에서 투여하는 치매치료제

▶ 치매치료제 각 약제별 식약처 허가사항 범위 내에서 알츠하이머병에서의 치매 상병하에 투여 한 경우 신경인지기능검사에서MMSE/CDR/GDS치매검사결과의 심사 기준을 충족한다면 요양급여를 인정한다.

▶ 요양병원에서 치매치료제는 심사기준을 충족하여 요양급여에 해당된다면  정액수가에 포함된다.

그러나 식약처 허가사항 범위를 초과하여 투여한 경우 또는 신경인지기능검사에서 MMSE/CDR/GDS검사치매검사결과 심사 기준 미충족 시 약값 전액을 환자가 부담하게 된다.

 

※ 예시:

1. 요양병원 정액수가에 포함되는 경우 :

     1). 치매치료제 : Donepezil(아리셉트5mg정)

     2). 진단명 : F00.9 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(G30.9†)  (식약처 허가사항 범위 내)

     3). 치매검사결과 : MMSE: 19점, GDS: 3단계 (신경인지기능검사 심사기준 충족)

 

2. 약값 전액을 부담하게 되는 경우 :

    식약처 허가사항 범위를 초과한 경우

     1). 치매치료제 : Donepezil(아리셉트5mg정)

     2). 진단명 : F03 상세불명의 치매 (식약처 허가사항 범위 초과)

     3). 치매검사결과 : MMSE: 19점, GDS: 3단계 (치매치료제 심사기준 충족)

   

    신경인지기능검사에서 치매검사결과 심사 기준을 미충족한 경우

     1). 치매치료제 : Donepezil(아리셉트5mg정)

     2). 진단명 : F00.9 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(G30.9)  (식약처 허가사항 범위 내)

     3). 치매검사결과 : MMSE: 27점, GDS: 1점 (치매검사결과 심사 기준 미충족)

 

 

■ 치매치료제 특정내역 구분코드 기재형식

구분
코드
특정내역 특정내역
기재형식
설명
JT007 치매 검사결과 9(2)/ ccyymmdd/ 
9(1).V9(1)/ ccyymmdd/ 
9(1)/ccyymmdd
치매치료제  중  
Acetylcholinesterase  inhibitor  약제(예: 
아리셉트정, 레미닐정, 엑셀론정 등)나 
Memantine 제제(예: 에빅사정 등)를 투여하거나 

신경인지기능검사를 시행한 경우 
MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일/GDS  검사결과/검사실시일을 순서대로 기재

 

■ 치매치료제 심사청구서·명세서 세부작성요령

 

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