요양병원 격리실 입원료 수가 산정 방법

■ 요양병원 격리실 입원료 

▶ 격리실 입원료 Isolation Room Patient Care
  주：다인용의  경우  6인  이하의  격리병실을  이용한  경우에 산정한다.
  (1) 1인용 AK500
  (2) 2인용 AK501
  (3) 다인용 AK502

 

▶  격리실 입원료 급여대상：다음 각 호의 1에 해당하는 경우 산정할 수 있다.
(가) 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
(나) 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
(다) 기타 보건복지부장관이 반드시 격리가 필요하다고 인정하여 고시하는 경우

 

▶ 입원료 1일당 수가 산정방법

입원료 등(요양병원입원료･중환자실입원료･격리실입원료)은 1일당으로 다음과 같이 산정한다.

(1) 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지를 의미한다.
(2) 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에  퇴원한  경우(산정코드  첫  번째  자리에  2로  기재)에는  입원료  소정점수의 50%를 별도 산정한다.
(3) 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동기간의 입원료 등은 별도 산정하지 아니한다.
(4) 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료 등을 산정한다.

 

▶  요양병원 정액제 입원료 체감제 적용방법
(가) 입원 181일째부터 270일째까지는 해당점수의 95%를 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 3로 기재).

(나) 입원 271일째부터 360일째까지는 해당점수의 90%를 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 4로 기재).
(다) 입원 361일째부터는 해당점수의 85%를 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 5로 기재). 
(라) 퇴원 후 90일 이내 재입원 하는 경우에는 입원기간에 이전 요양병원 입원기간을 합산하여 적용한다.(다만, 2020년 12월 31일까지는 동일 요양병원에 재입원 하는 경우에만 적용한다.)

 

■ 보건복지부 고시 제2018-281호(’19.1.1. 시행)  요양병원 격리실 입원료 관련

▶ 요양병원 격리실 입원료 체감제 적용방법

요양병원 입원기간 중 일반병실 등과 격리병실을 전실한 경우 격리병실 입실 시점마다 1일로 기산하여 격리실 입원료를 산정함
※ 요양병원 입원료 체감제 적용 기산점은 최초 입원일부터 적용
▸ (예시 1) 일반병실(165일) → 격리병실(15일) → 일반병실(30일) → 격리병실(5일)
☞ 요양병원 입원료 100%*165일 → 격리실 입원료 100%*15일 → 요양병원 입원료 95%*30일 →격리실 입원료 100%*5일 
▸(예시 2) 일반병실(165일) → 격리병실(20일) → 일반병실(30일)
 ☞ 요양병원 입원료 100%*165일 → 격리실 입원료 100%*15일, 90%*5일 → 요양병원 입원료 95%*30일

▶ 요양병원 격리실 입원료 본인부담율

국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2]에 따라 요양병원 입원환자의 본인일부 부담률을 적용함(요양급여비용 총액의 100분의 20).

국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2]의 본인일부부담금의 부담률 및 부담액

(제19조제1항 관련)

1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다.

가. 입원진료

1) 요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외한다)의 100분의 20에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 "식대가산금액"이라 한다)을 포함한다. 이하 이 호, 제2호 및 제3호가목ㆍ나목ㆍ아목에서 같다]의 100분의 50을 더한 금액.

※ 요양병원 이외 의료기관의 격리실 입원료 본인부담율

국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2]의 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 기준에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 100분의 10으로 한다.

(격리 입원료에 한정이라 함은 격리실 입원료 수가만 100분의 10이고 나머지 요양급여비용은 100분의 20을 의미함)

 

▶ 요양병원 격리실 입원료 Q & A

Q. 격리실 입원료에 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제, 필요인력확보에 따른 별도 보상제가 적용되는지?

A. 격리실 입원료에는 산정할 수 없음.

Q. 격리실 입원환자수와 간호인력수 산정 시 적용방법은?

A. 건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본 진료료 [산정지침] 제2호 마목(2)에 따라 별도의 병동으로 구분 운영하지 않는 격리실에 입원한 환자수와 간호인력수는 모두 포함하여 산정함.

Q. 요양병원 격리실에 입원한 경우 특정내역 기재란에 어떻게 기재하는지?A. 요양병원 격리실에 입원한 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내역)”란에 격리실 입원기간 From/To/인실 구분코드 기재                                                                          <병실 구분코드>

코드	병실	코드	병실
1	1인실	4	4인실
2	2인실	5	5인실
3	3인실	6	6인실

▸ 기재형식：ccyymmdd/ccyymmdd/X(1)
▸ (예시 1) 요양병원 1인 격리실에 2019.1.1. 입실하여 2019.1.5.에 퇴실한 경우 

                  ☞ 작성：JX999   20190101/20190105/1
    (예시 2) 요양병원 1인 격리실에 2019.1.1.부터 2019.1.5.까지 입원 후 6인 격리실에 2019.1.5.부터 2019.1.10까지 입원                   한 경우

                  ☞ 작성：수가코드별 각각 특정내역 기재 
                                 JX999   20190101/20190105/1 
                                 JX999   20190105/20190110/6

 

▶ 신고･청구방법 Q & A

Q. 격리병상으로만 운영하는 격리병실의 현황신고는?

A. 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제14호 서식] ‘요양기관 현황신고서’의 ‘입원병실’란의 ‘격리병실’ 중 해당병실(비음압 등)로 신고하여야 함
※ 하나의 병상을 격리병실 또는 일반병실 병상으로 이용할 경우에는 일반입원실 병상으로 신고

Q. ‘보건의료자원통합신고포털’의 운영병상 신고방법은?

A. 별도의 병동으로 구분 운영하는 경우에는 병동구분 ‘특수’, 병동코드 ‘격리병실’ 선택하여 운영병상수 신고
    별도의 병동으로 구분 운영하지 않는 경우에는 격리실이 속한 일반병동에 포함하여 운영병상수 신고