요양병원 정액수가 포함 항목과 미포함 항목(특정 항목)

■ 정액수가 적용대상

의료법 제3조제2항제3호에 의한 요양병원(단, 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 일시 등 입원진료 현황을 고지하고, 입원진료에 대한 요양급여를 실시한 경우에 적용한다.
국민건강보험법 시행령 제21조제3항제1호 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제4항의 규정에 의하여 7일 이상 입원한 포괄적인 행위가 적용되는 환자(이하 “장기환자”라 한다)

■ 정액수가 포함 항목

가. 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율의 금액, 제2부 각 장에서 분류된 분류항목의  점수와  각종  가산제도에  의해  가산한  금액  및  제3편  요-51  요양병원입원료
나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조제2항의  규정에  의하여  고시된  약제･치료재료  급여목록에  해당하는 약제 및 치료재료
다. 다음 항목 중 위 가목 및 나목에 해당하는 경우
(1) 요양급여기준  [별표  1]  제1호마목  단서규정에  의하여  장관이  정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설･인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요 되는 행위･약제 및 치료재료
(2) 입･퇴원 당일에 발생한 행위･약제 및 치료재료로서 외래진료 및 퇴원 약제 등.

      다만, 입원이 결정되지 않은 상태에서 입원 당일 외래 진료를 받은 경우의 원외처방 약제비는 제외
(3) 요양기관의 요구에 의하여 가입자 등이 외부에서 직접 구입한 약제 및 치료재료

■ 정액수가 미포함 항목(특정 항목)

(1) 식대
(2) CT, MRI 
(3) 전문재활치료
(4) 혈액투석 및 혈액투석액, 복막투석액
(5) 다음의 전문의약품
(가) Erythropoietin 주사제(품명：에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명：네스프프리필드주 등), Methoxypolyethylene glycol - epoetin β 주사제(품명：미쎄라프리필드주)
(나) Recombinant Human Epidermal Growth Factor(품명：이지에프외용액)
(다) Riluzole(품명：리루텍정 등)
(라) Interferon β - 1a(품명：레비프프리필드주 등)
(6) 전혈 및 혈액성분제제
(7) 제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여･비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’19년 1월 이후 급여로 변경 고시된 항목
(8) 「선별급여 지정 및  실시 등에  관한 기준」 제3조제2항의 규정에  의한 행위･치료재료

 

※ 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 의학적으로 필요한 경우 급여목록에  해당하는 약제 및 치료재료를 제공하고 환자에게 본인부담을 시킬 수 없다.

(급여목록에 해당하는 고가의 치료재료 및 약제,  수혈전·후 혈액검사, TPN제제, 단백아미노산제제, 항생제 주사, 산소 재료대 등을 본인부담시킬 수 없다).

또한 정액수가기간 동안 입원 중인 환자에게 의학적으로 필요한 약제 및 치료재료를 요양기관이 환자나 보호자에게 외부에서 직접 구입해 오도록 요구하거나 구입비용을 부담하게 할 수 없다.

 

※ 특정 항목 중 (2) CT, MRI는 환자를  진료하는  중에  당해  요양기관에  인력·시설·장비가  갖추어져  있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게  의뢰한  경우, 의뢰받은 요양기관에서 발생한 행위·약제 및 치료재료를 전액본인부담(100/100 본인부담, 100% 본인부담) 후, 의뢰한 요양병원에서 건강보험심사평가원에 행위별로 청구 하여 심사결정된 금액을 환자에게 환불처리한다.