재난적 의료비 지원방법

■  관련근거

법 제2조(정의), 제8조(지원원칙), 제13조(지급범위), 시행령 제2조(의료비), 제3조(재난적의료비), 제11조(지원기준), 제12조(지급제외 대상 금품 등), 고시 제6조(지원기준)

■ 개요

1) 재난적의료비 지원은 본인부담상한제의 적용을 받지 않는 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료, 전액본인부담금의 법정본인부담금과 비급여 본인부담금의 일정부분을 지원

2) 연간 3천만 원까지 한도 적용하나, 개별심사를 통해 필요하다고 인정하는 경우에는 최대 1천만 원까지 추가지원 가능

■  지원범주

1) 의료비 지원기준

가) 원칙적으로 진료비가 과다하게 발생하는 급성기 환자 중심의 지원

나) 미용‧성형, 특실이용료, 효과가 검증되지 않은 고가치료법 등 지원취지에 부합하지 않는 의료비는 제외

2) 의료비 본인부담금의 50~80% 지원(소득구간별 차등비율* 적용)

∙지원금액={(본인부담상한제의 적용을 받지 않는 법정본인부담금**⊕비급여)⊖(지원제외항목***⊕국가‧지자체지원금⊕민간보험금)}×50~80%

* 재난적의료비 지원 비율(고시 ‘별표 4’ 참조)

** 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료, 전액본인부담금

*** 지원제외항목은 45~47쪽 항목을 참조

※ 본인부담상한제가 적용되는 본인부담금은 지원금액 산정 시 포함하지 않음

(예시)	건강보험 환자 본인부담 의료비가 3,000만원, 민간보험금 수령액이 300만원인 경우, 3,000만원에서 민간보험금 수령액 300만원을 제외한 2,700만원의 50%인 1,350만원 지원 ⇒ 지원금액: (3,000만원-300만원)×50%=1,350만원 ※ 기초생활수급자‧차상위 계층의 경우 80%=2,160만원 기준중위소득 50% 이하자 70%=1,890만원 기준중위소득 50% 초과 100% 이하자 60%=1,620만원

※ 상급병실료는 특실‧1인실*을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에만 인정
다만, 의사소견서 등을 통해 1인실 사용이 감염예방을 위한 격리 필요성 등이 소명된 경우 지원대상에 포함(재난적의료비지원위원회 심의대상 아님)

* 상급병실 중 ‘특실료’ 지원제외항목의 자세한 설명 참조(46쪽)

3) 위험분담제(RSA: Risk Sharing Agreement) 적용 약제를 사용한 경우 환급금을 제외하고 지원

가) 위험분담약제 환급을 이미 받은 경우 또는 위험분담약제 환급을 청구했으나 아직 입금은 안 된 경우: 공단에서 환급내역 확인 후 지원여부 결정통보 안내

나) 위험분담약제 환급을 신청하지 않은 경우: 해당 제약회사에 위험분담제 환급신청 안내와 함께 차후 지원여부 통보

※ 위험분담약제 관리 목록 변경발생시 수시 문서 통보

※ 환자가 제약회사에 환급을 요청 중 환급대상이 아니라고 회신받은 경우, 해당 증빙 서류 제출 시 환급금 제외하지 않음

4) 지원제외항목에 대한 지원 및 국가‧지방자치단체의 여타 의료비 지원금, 민간보험금 등 중복지원 배제

 

■ 지원 제한 사유 등

1) 지급제한 등 … 건강보험 급여제한 지침 참고

가) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우

나) 지원대상자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켜 재난적의료비가 발생한 경우 등

2) 구상권

가) 제3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원대상자에게 지원 금액을 지급한 경우에 그 지원 금액의 범위에서 제3자에게 손해배상을 청구함

나) 제3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원 금액을 지급받는 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 그 배상액의 한도에서 지원 금액을 지급하지 아니함

3) 국가‧지방자치단체의 여타 의료비 지원금 중복지원 배제

가) 다른 법령 또는 계약에 따라 재난적의료비에 대하여 국가 또는 지방자치단체로부터 급여‧금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우에는 해당 급여, 금품 등에 상당하는 액수를 제외하고 지원금액 산정

○ 다만, 긴급복지(의료비)지원사업은 지원(승인)을 받은 경우에만 그에 상당하는 액수를 제외

※ 사전현물방식인 희귀난치성질환자 의료비 지원, 장애인의료비 지원, 차상위 본인부담경감지원 등은 진료비 계산서․영수증 상 차감 적용된 경우 영수증대로 입력하고, 만약 진료비 영수증 상 환자부담금이 안 맞는 경우 급여본인부담금에서 경감(차감) 후 금액을 입력

나) 지원금 수령 여부 확인방법

(1) 「타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서」에 따라 지급신청자에게 소명 받은 후 진료비 계산서‧영수증 기재 내역 확인

※ 타 의료비 지원내역이 없는 경우도 「타 의료비 지원금 수령내역 신고서」(별지 제10호 서식)의 환수조치 동의 및 확인 서명 후 제출

(2) 타 의료비 지원금 등의 수령내역이 있는 경우, 해당 지원사업 기관 담당자에게 우선 유선으로 확인하고 사후에 신청자가 작성한 ‘개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서(별지 제9호 서식)’를 첨부하여 공문으로 지원내역 최종 확인

※ 전산조회, 영수증 등으로 지원내역, 금액 확인 시 생략 가능

(3) 암환자 의료비 지원사업의 경우 암환자의료비지원사업 정보시스템(http://cfs.ncc.re.kr) 활용

다) 국가 또는 지방자치단체로부터 재난적의료비에 대하여 급여‧금품 등을 받을 수 있는 것으로 확인될 경우에는 해당 지원사업을 우선 신청할 수 있도록 안내

4) 민간보험회사의 보험금 등의 수령액 중복지원 배제

가) 「보험업법」에 따른 보험회사 등으로부터 보험금‧금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우*에 해당 보험금‧금품 등에 상당하는 액수를 제외하고 지원금액을 산정(실손형만 해당)

* 지원대상자를 피보험자로 한 보험계약

○ 지급신청 시 민간보험 가입이 확인되었으나 민간보험금을 미청구하여 민간보험금 지급내역이 확인되지 않은 경우 지급을 보류하고, 신청인에게 신속히 민간보험금을 청구할 것을 안내하고 청구내역에 따라 지급(예정)금액을 확인하여 제외하고 지급

나) 차감대상

○ 재난적의료비 지급신청을 한 진료 건에 대해 보험회사 등으로부터 지급받은 금액(실손형만 해당)

5) 심평원 응급의료비 대불금이 있는 경우 다음 기준에 따라 지원여부 결정

【응급의료비 대불금 공제시】 지원기준금액에 해당하는 경우	응급의료비 대불금 공제한 차액에 대하여 우선 지급하고 응급의료비 대불금을 완납한 후 응급의료비 대불금에 대하여 정산청구
【응급의료비 대불금 공제시】 지원기준금액에 해당하지 않는 경우	응급의료비 대불금을 완납 후 기한내 지급신청

※ 응급의료비 대불금은 국가가 응급의료비를 대납하고 이후에 환자가 국가에 상환하는 제도로 응급의료비 대불금을 완납한 경우에만 환자 부담 의료비로 재난적의료비를 지급 신청할 수 있음(중복지원 불가)