요양병원 입원환자의 응급의료센터 응급실 전원 시 요양급여비용 산정방법

■ 관련근거

▶ 보건복지부 고시 제2020 - 330호

▶ 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-310호, 2020.12.24.)」

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■ 시행일

2021년 1월 1일부터 시행. 다만, 응급의료관리료 산정기준 세부인정사항 3. 개정규정은 2022년 1월 1일부터 시행한다.

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■ 산정방법

1. 행위 제19장 응급의료수가 일반사항 중 응급실 요양급여비용에 대한 본인부담액 산정방법

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	응급실 요양급여비용에 대한 본인부담액 산정방법	응급실 진료환자의 요양급여비용에 대한 본인부담액은 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 1. 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 중증응급환자 진료구역 또는 응급환자 진료구역의 병상에서 진료가 이루어진 경우의 요양급여비용에 대한 본인부담 비용은 입원환자 본인부담액 산정방법에 따라 산정함. 2. 응급실 진료후 병동으로 입원하는 환자의 응급실 진료비용은 입원환자 본인부담액 산정방법에 따라 산정함. 3. 응급의료센터의 응급실에서 낮병동 입원료 및 1일당 입원료가 폐지됨에 따라, 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 중증응급환자 진료구역 또는 응급환자 진료구역 병상에서 진료하지 않은 경우의 요양급여비용에 대한 본인부담 비용은 6시간을 초과하여 체류하더라도 외래본인부담률에 따라 산정함.

※ 응급의료센터의 응급실에서 중증응급환자 진료구역 또는 응급환자 진료구역 병상에서 진료하지 않은 경우 응급실 체류시간이 6시간을 초과하더라도 외래본인부담률을 산정 시 주의해야 해요. 응급실 진료비 영수증, 응급실 진료비 세부내역서를 꼼꼼히 확인하여 응급실 외래진료에 해당 할 경우 전액본인부담(100대100) 후 요양병원에서 심사평가원에 진료비를 청구하고 심사결정 금액에 대하여 환자분께 응급실 외래진료비에 대한 지급절차를 진행해요.

 

2. 행위 제19장 응급의료수가 응-1 응급의료관리료 산정기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
응1 응급의료관리료	응급의료관리료 산정기준	1. 응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 “가”항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 “초일에 한하여”의 의미는 환자가 내원하여 2일이상 응급실에 체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임. 2. 응급의료관리료(코드 VA100~VA820) 산정 관련 보안인력 배치 및 안내·상담인력 지정·운영시 다음의 사항을 준수하여야 함. -다 음- 가. 응급의료기관은 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별표 5의2, 별표 6, 별표 7, 별표 8에 따른 보안인력 배치시, 별지 제20호 서식에 의한 보안인력 현황신고서를 건강보험심사평가원에 최초 수가 청구전까지 제출하여야 하고, 최초 신고 이후 변경이 있는 경우 지체없이 변경 내용을 신고해야 함. 나. 응급실 안내·상담인력을 지정·운영시, 이와 관련된 근무표 등을 작성·비치토록 함. 3. 2.에도 불구하고 상기 기준을 충족하지 못한 지역응급의료기관은 응급의료관리료 소정점수의 90%를 산정하며 산정코드 세 번째 자리에 9로 기재함.

3. 행위 제19장 응급의료수가 응-7 응급환자 중증도 분류 및 선별료 산정방법란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
응7 응급환자 중증도 분류 및 선별료	응급환자 중증도 분류 및 선별료 산정방법	응7 응급환자 중증도 분류 및 선별료의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적용대상 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 권역외상센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관에서「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제18조의3(응급환자의 중증도 분류) 및「한국 응급환자 중증도 분류기준」에 따라 응급환자의 중증도 분류 및 선별이 이루어진 경우에 산정함. 나. 산정방법 1회에 한하여 산정하되, 중증도 분류 및 선별 후 환자가 바로 귀가하여 응급처치 및 응급의료행위가 이루어지지 않은 경우에는 산정할 수 없음. 다. 기재방법「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따른 특정내역 코드(MT046)에 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)을 시행한 결과 도출된 중증도 등급을 기재함.

 

※ 요양병원 입원환자가 응급의료센터의 응급실 외래에서 진료 후 진료비를 전액본인부담(100/100)을 한 경우 응급환자 중중도분류 및 선별료(V7000)에 대한 진료비 청구 시 '적용대상 응급의료센터' 여부와 'KTAS등급'을 특정내역(MT046)에 기재하여 청구하여야 해요.

※ 요양병원에 제출한 응급실 진료비영수증 및 세부내역서에는 특정내역 기재사항과 관련하여 별도 기재내역이 없으므로 해당 진료기관 응급실에 확인 후 기재하여 청구하여야 하는 어려움이 발생해요.(통화가 잘 안됨을 참고하여야 해요.)